「医療事故調査委員会」の報告と再発防止

寒河江市立病院において発生した医療事故について

外来通院中の患者さんについて、肺疾患の画像検査を行った際に、CT画像診断報告書において肺画像の下端に映っていた肝臓に病変が指摘されていた所見を見落とした事案が発生しました。 病院長は、寒河江市立病院医療事故調査委員会を開催し、審議した結果、医師が画像診断報告書を確認することを忘れてしまった場合でも、そのようなエラーを検出するシステムを整えていなかった病院の放射線診断結果管理の不備及び医師個人の注意不足を事故の原因と判断しました。 寒河江市立病院は、患者さん家族に謝罪するとともに、本事案の発生についてホームページに公表することといたしました。

今後、見落としが発生しないよう電子カルテシステム上の機能改善及び手順の見直し等を行い、再発防止の徹底を図ることといたします。 平成31年2月27日　 寒河江市立病院　院長　後藤康夫